Версия для слабовидящих
Решаем вместе
Не смогли записаться к врачу?

 
В случае необходимости обращения в поликлинику
маломобильного пациента
просьба предупредить заранее
Старшего регистратора по телефону 70-11-21
 
 

Независимая оценка качества оказания медицинских услуг

Вакансии

Роскомнадзор принимает сообщения от граждан

Новости
Контакты

 

© ГБУЗ Городская поликлиника № 3

  185001, г. Петрозаводск,
  пр. Первомайский, 28

 

  701-121 (доб. 1) — Вызов врача на дом
  701-121 (доб. 2) Регистратура
  701-121 (доб. 3) Диспансеризация, вакцинация
  701-121 (доб. 4) Горячая линия-Соломенное
  701-121 (доб. 5) Отделение платных услуг
  (Внимание! Стоимость телефонного звонка включает время ожидания)

  8-909-571-99-91 — Горячая линия
  8-960-211-47-52 — Центр сопровождения пациентов
           

  +7 965 817 10 55 — Платные услуги (Администратор) с 8:30 до 15:00
  +7 905 229 95 67 — Касса (Запись на платные услуги) с 9:00 до 15:00
  +7 965 817 10 27 — Кабинет профпатолога (Администратор) с 9:00 до 15:00

 

  gp3@zdrav10.ru

  Группа ВКонтакте

 

Главная → Пациентам → Диспансеризация

Анкета для граждан в возрасте до 65 лет на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача

Поля, отмеченные * обязательны для заполнения

Дата анкетирования (день, месяц, год): *
Ф.И.О. пациента: *
Дата рождения (день, месяц, год): *
Пол: *
Номер телефона для связи специалиста *

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется

гипертоническая болезнь, повышенное артериальное давление (артериальная гипертония)? *
Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?
ишемическая болезнь сердца (стенокардия)? *
цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)? *
туберкулез (легких или иных локализаций)? *
сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови? *
Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?
заболевания желудка (гастрит, язвенная болезнь)? *
хроническое заболевание почек? *
злокачественное новообразование? *
Если «Да», то какое?
повышенный уровень холестерина? *
Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?
Был ли у Вас инфаркт миокарда? *
Был ли у Вас инсульт? *
Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери или родных сестер или до 55 лет у отца или родных братьев)? *
Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте злокачественные новообразования (легкого, желудка, кишечника, толстой или прямой кишки, предстательной железы, молочной железы, матки, опухоли других локализаций) или полипоз желудка, семейный аденоматоз/диффузный полипоз толстой кишки? (нужное подчеркнуть) *
Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке? *
Если на вопрос 6 ответ «Да», то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают сразу или в течение не более чем 20 мин после прекращения ходьбы/адаптации к холоду/ в тепле/в покое и (или) они исчезают через 1-5 мин после приема нитроглицерина *
Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате? *
Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка? *
Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз? *
Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году? *
Бывают ли у Вас свистящие или жужжащие хрипы в грудной клетке при дыхании, не проходящие при откашливании? *
Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье? *
Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита? *
Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул? *
Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)? *
Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия? *
Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом? *
Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день) *
Если Вы курите, то сколько в среднем сигарет в день выкуриваете?
Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)? *
Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 400-500 г сырых овощей и фруктов? *
Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее? *
Принимали ли Вы за последний год психотропные или наркотические вещества без назначения врача? *
Как часто вы употребляете алкогольные напитки? *
Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз? *
1 порция равна ИЛИ 30 мл крепкого алкоголя (водки) ИЛИ 100 мл сухого вина ИЛИ 300 мл пива
Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций? *
6 порций равны ИЛИ 180 мл крепкого алкоголя (водки) ИЛИ 600 мл сухого вина ИЛИ 1,8 л пива
ОБЩАЯ СУММА БАЛЛОВ в ответах на 3 предыдущих вопроса равна *
баллов
Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету и которые Вы бы хотели сообщить врачу(фельдшеру)? *
Нажимая кнопку «Согласен», я подтверждаю, что в соответствии с Федеральным Законом Российской Федерации от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю владельцу портала, согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в регистрационной форме, в том числе на их сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, а так же иных действий с персональными данными в соответствии с действующим законодательством. Обработка данных может осуществляться с использованием средств автоматизации, так и без их использования (при не автоматической обработке). Соглашаюсь с тем, что владелец портала может использовать информацию, содержащуюся в настоящей регистрационной форме, для обращений и извещений по электронной почте.
Версия для печати

ГБУЗ РК «Городская поликлиника №3», 2024 г.

© Конструктор сайтов Nubex.ru
 
Мы используем cookies. Продолжая просмотр сайта, вы соглашаетесь с этим. Нажмите на кнопку «Согласен», и уведомление исчезнет.