Источник: https://clinic3.ru/patsientam/dopolnitelnya_dispanserizatsiya/anketa-zhenshini/
Главная → Пациентам → Диспансеризация
Дата анкетирования (день, месяц, год): *
Ф.И.О. пациента: *
Дата рождения (день, месяц, год): *
Возраст (полных лет): *
В каком возрасте у Вас начались менструации (полных лет? Если не начались поставьте прочерк *
Менструации проходят через примерно равные промежутки времени? *
Какая продолжительность менструации – от первого дня одной до первого дня следующей? *
Сколько дней в среднем продолжается (продолжалась) менструация? *
Бывают (бывали) ли у Вас задержки менструации более 2 недель? *
У Вас обильные менструации (использование максимально впитывающих прокладок/тампонов более 1 дня? *
У Вас скудные менструации (использование только ежедневных прокладок во время менструации)? *
Менструации проходят болезненно (используете ли Вы обезболивающие препараты во время менструации?) *
Бывают ли у Вас боли в низу живота или пояснице вне менструации? *
Бывают ли у Вас межменструальные кровяные выделения? *
Если «да», сколько дней (укажите цифрой количество) *
Какой у Вас сегодня день менструального цикла (при наличии)? *
Если у Вас закончились менструации, то в каком возрасте (полных лет)? Если не закончились, поставьте прочерк *

Вопросы, связанные с половой жизнью (вопросы 13-27)

Используете ли Вы презерватив при половых контактах? *
Используете ли Вы гормональную контрацепцию (например, противозачаточные таблетки?) *
Предохраняетесь ли Вы с помощью внутриматочной спирали? *
Бывают ли у Вас боли при половых контактах? *
Бывают ли у Вас кровяные выделения из половых путей при половой жизни? *
Страдаете ли Вы бесплодием (беременность не наступает при регулярной половой жизни без предохранения более года)?
Были ли у Вас беременности?
Были ли у Вас роды? *
Если «да», сколько (укажите цифрой количество)? (Если у Вас не было родов, не отвечайте на вопрос)
Если у Вас были роды, закончились ли они кесаревым сечением? (Если у Вас не было родов, не отвечайте на вопрос)
Если у Вас были роды, закончились ли они преждевременными родами? (Если у Вас не было родов, не отвечайте на вопрос)
Были ли у Вас медицинские прерывания беременности (аборты)? *
Если на прошлый вопрос ответ «да», сколько (укажите цифрой количество)?
Были ли у Вас самопроизвольные прерывания беременности (выкидыши)? *
Если на прошлый вопрос ответ «да», сколько (укажите цифрой количество)?
Были ли у Вас неразвивающиеся (замершие) беременности? *
Если «да», сколько (укажите цифрой количество)?

Имеются ли у Вас гинекологические заболевания

заболевания шейки матки *
воспаление матки, придатков *
инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) *
кисты или опухоли яичников *
миома матки *
эндометриоз *
Проходили ли Вы когда-либо стационарное лечение по поводу гинекологических заболеваний? *
Оперировались ли Вы по поводу гинекологических заболеваний? *

Имеются ли у Вас перенесенные заболевания других органов

заболевания молочных желез *
заболевания щитовидной железы *
заболевания крови, снижение гемоглобина *
аутоиммунные или ревматические заболевания *
аллергические заболевания *
инфекционные заболевания *
наследственные (генные, хромосомные) заболевания *
Онкологические заболевания *
Имеются ли у Вас указанные выше заболевания в настоящее время? *
Получали ли Вы ранее химио- или лучевую терапию по поводу онкологического заболевания? *
Были ли у Вас операции (кроме гинекологических)? *
Были ли у Вас переливания крови? *

Вакцинация

Вакцинированы ли Вы от краснухи? *
Вакцинированы ли Вы от ВПЧ? *
Вакцинированы ли Вы в текущем году от гриппа? *
Вакцинированы ли Вы в текущем году от COVID-19? *
Жалуетесь ли Вы на:
учащенное или болезненное мочеиспускание? *
подтекание мочи при кашле, чихании, смехе, неудержание позыва на мочеиспускание? *
высыпания или выделения из половых путей (бели), вызывающие дискомфорт (жжение, зуд, неприятный запах)? *
уплотнение или деформация молочных желез, выделения из сосков? *
избыточный рост волос на теле или лице и/или угревые высыпания на коже лица и других частей тела и/или полосы, растяжения (стрии) на коже? *
Приливы жара, потливость, ознобы? *
Сухость во влагалище, зуд или диспареунию (болезненность при половом акте)? *

Репродуктивные установки

Сколько у Вас детей? *
Если у Вас есть дети, укажите возраст младшего ребенка. (Если ребенку менее года, укажите 0) *
Сколько детей Вы бы хотели иметь (с учетом имеющихся), учитывая Ваши текущие жизненные обстоятельства? *
Нажимая кнопку «Согласен», я подтверждаю, что в соответствии с Федеральным Законом Российской Федерации от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю владельцу портала, согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в регистрационной форме, в том числе на их сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, а так же иных действий с персональными данными в соответствии с действующим законодательством. Обработка данных может осуществляться с использованием средств автоматизации, так и без их использования (при не автоматической обработке). Соглашаюсь с тем, что владелец портала может использовать информацию, содержащуюся в настоящей регистрационной форме, для обращений и извещений по электронной почте.
Версия для печати

ГБУЗ РК «Городская поликлиника №3», 2024 г.
Мы используем cookies. Продолжая просмотр сайта, вы соглашаетесь с этим. Нажмите на кнопку «Согласен», и уведомление исчезнет.