Источник: https://clinic3.ru/patsientam/dopolnitelnya_dispanserizatsiya/anketa-muzshuna/
Главная → Пациентам → Диспансеризация
Дата анкетирования (день, месяц, год): *
Ф.И.О. пациента: *
Дата рождения (день, месяц, год): *
Номер телефона для связи специалиста *

Поведенческие факторы риска:

Есть ли у Вас родные дети? *
Планируете ли Вы в дальнейшем зачать ребенка? *
Посещаете ли вы регулярно бани, сауны и другие места с повышенной температурой окружающей среды *

Поведенческие факторы риска:

Возраст начала половой жизни ⠀(полных лет)? *
Были ли у вас в течение последних 12 месяцев половые контакты без использования презерватива? *
Планируете ли Вы с супругой (партнершей) зачатие ребенка в течение ближайших 12 месяцев? *
Наступали ли у Ваших половых партнерш замершие беременности или самопроизвольные аборты *

Другие жалобы:

Учащенное, болезненное или затрудненное мочеиспускание, выделения из мочеиспускательного канала *
Регулярная, не связанная с приемом большого количества жидкости необходимость просыпаться ночью, чтобы помочиться *
Боли в низу живота ( в промежности, в области мошонки, в половом члене) *
Беспокоящие состояния со стороны половых органов (изменение формы, высыпания, отделяемое из мочеиспускательного канада) *

Перенесенные урологические заболевания:

Крипторхизм *
Гипоспадия *
Фимоз *
Кисты или опухоли яичек или придатков яичка *
Простатит *
Эпидидимит *
Инфекции, передаваемые половым путем *
Перенесенные урологические операции *
Эпидемический паротит (свинка) *

Перенесенные заболевания других органов:

Аутоиммунные или ревматические заболевания, требующие приема глюкокортикоидов и/или цитостатиков *
Онкологические заболевания любой локализации, требующие химио- или лучевой терапии *
Сахарный диабет 1 или 2 типа *
Заболевания других органов и систем (сердца и сосудов, легких, желудочно-кишечного тракта, почек, мочевого пузыря, щитовидной железы, нервной системы, аллергические состояния). *
Нажимая кнопку «Согласен», я подтверждаю, что в соответствии с Федеральным Законом Российской Федерации от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю владельцу портала, согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в регистрационной форме, в том числе на их сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, а так же иных действий с персональными данными в соответствии с действующим законодательством. Обработка данных может осуществляться с использованием средств автоматизации, так и без их использования (при не автоматической обработке). Соглашаюсь с тем, что владелец портала может использовать информацию, содержащуюся в настоящей регистрационной форме, для обращений и извещений по электронной почте.
Версия для печати

ГБУЗ РК «Городская поликлиника №3», 2024 г.
Мы используем cookies. Продолжая просмотр сайта, вы соглашаетесь с этим. Нажмите на кнопку «Согласен», и уведомление исчезнет.